São tempos estranhos. É preciso criar alternativas para que o sistema nacional de saúde sobreviva a essa travessia, tão dolorosa quanto incontornável, e se reconstrua em novas bases, do Brasil do século XXI. Se a área da Saúde, pública e privada, resistir aos ataques especulativos em andamento, a limitação dos gastos públicos pode se transformar numa janela de oportunidades.
A PEC do teto parece ser o remédio amargo necessário para recolocar nossa economia nos eixos; porém, dizer que a Saúde não será prejudicada é conto da carochinha. A PEC cria um novo piso para os gastos federais em saúde (equivalente a 15% da receita corrente de 2017) e, de fato, não proíbe aumentos acima da inflação, que, apenas, terão que ser compensados em outras áreas. Esse “apenas” é que é o problema.
A vinculação constitucional nunca foi teto. Sempre foi piso, e a União nunca gastou um centavo além do exigido. Por que começaria agora? Quem gasta mais são os estados e municípios que têm a obrigação de entregar os serviços aos cidadãos. Em 2015, os gastos estaduais em saúde, Distrito Federal incluído, foram equivalentes a 13,53% da sua receita própria, contra 12% exigidos pela Constituição. Nos municípios, mínimo de 15%, esse percentual atingiu 23,27%, sendo 45% deles com pessoal.
Com o crescimento e o envelhecimento da população, não é lógico pensar que as despesas fiquem estáveis, em termos reais. A lógica do teto é outra:
1º) não há mais dinheiro;
2º) como a União não entrega a maioria dos serviços do SUS, o maior impacto na redução do financiamento ficará com os estados e municípios;
3º) os desperdícios de recursos são enormes e sistêmicos, sem falar nos desvios.
A saída emergencial é o aumento da produtividade e a melhoria da qualidade do gasto, tirando o melhor resultado possível de cada real disponível. Mas os instrumentos para essa tarefa são hoje tão inadequados que limitar os gastos sem uma reforma estruturante pode levar o sistema ao caos. A governança do SUS é quase disfuncional, com seus 5.597 gestores (a União, 26 estados, DF e 5.569 municípios). O financiamento é pulverizado, com 45% vindos da União e o restante, dos estados e municípios. As redes assistenciais são fragmentadas, gerando mau atendimento de um lado e desperdícios do outro. As poderosas forças corporativas do SUS continuam a se guiar pela defesa de um sistema público estatal, sem a presença da iniciativa privada. O setor privado parece que ainda não se conformou em ser regulado e, parte dele, promove um ataque especulativo contra a regulamentação, simbolizado por um certo “plano popular mais acessível às pessoas”, uma indescritível volta ao passado.
Para completar, os consensos do setor (vinculação de recursos, programa Saúde da Família, medicamentos genéricos, regulação dos planos de saúde e outros) foram superados no início deste século. Tudo nos desune, e não temos, há muito tempo, um Ministério da Saúde capaz de liderar a construção e implantação de novos consensos que superem os atuais desafios.
O SUS tem o melhor modelo de atenção à saúde, com porta de entrada na atenção básica, mas não consegue entregar adequadamente os demais serviços da linha de cuidados. O setor privado tem a melhor capacidade de entrega de serviços, mas seu modelo de atenção, autorreferido pelo usuário que busca atendimento direto nos níveis especializados, é insustentável. A integração dos dois subsistemas, o público e o privado, é indispensável para a sustentabilidade de ambos. O SUS tem 28 anos, e a regulação do setor privado completou 18. É mais que o momento de repensar o Sistema Nacional de Saúde, respeitando suas “cláusulas pétreas”: a saúde como um direito de todos e um dever do Estado e a proibição da exclusão de doenças na cobertura dos planos de saúde.
Havendo liderança estratégica e mobilização social, esse duro período de transição pode ser a janela de oportunidade para as transformações há muito necessárias, porque na crise todos estão perdendo.
A melhor defesa para o SUS é o seu bom funcionamento. A bandeira do momento é reconstruir um SUS que realmente funcione.
Januario Montone é sócio-diretor da consultoria Monitor Saúde e foi diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde e secretário municipal de Saúde de São Paulo